ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN NORMAL

ASUHAN KEBIDANAN NY “H” PERSALINAN KALA I-IV

DI PUSKESMAS BATUA TANGGAL

20 FEBRUARI 2013-04-26

Tanggal Masuk            : 20 februari 2013 pukul 22.00 wita

Tanggal pengkajian     : 20 februari 2013 pukul 22.15 wita

Tanggal Partus            : 20 februari 2013 pukul 00.45 wita

Nama pengkaji            : Silva Natalia Salua

I.                   Identifikasi data dasar

A.    Identitas istri/suami

No. Register                        : 101/13

Nama                                   : Ny “H”          / Tn “I”

Umur                                   : 34 tahun        / 37 tahun

Nikah                                   : 1x ± sah

Suku                                                : Makassar       / Makassar

Agama                                 : Islam                         / Islam

Pendidikan                          : SD                 / SD

Pekerjaan                             : IRT                / Buruh Harian

Alamat                                 : Asal Mula (kecamatan tamalanrea)

B.     Riwayat Persalinan

1.      Nyeri perut mulai timbul sejak tanggal 20 februari 2012

2.      Sifat nyeri hilang timbul, makin lama makin sering dan menggangu aktivitas

3.      Lokasi nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang

4.      Usaha klien mengatasi nyeri dengan mengelus-elus pinggangnya

C.     Tinjauan ANC

1.      GV PIV A0

2.      HPHT tanggal 10 mei 2012, HTP tanggal 17 februari 2013

No	Tanggal	Keluhan	BB (Kg)	TD (mmHg)	Hasil Pemeriksaan	Djj	UK	Oedema	Tindakan	KU
1	13-08-2012	Mual	53	110/70	Ballotement, DS: 23 cm DC:26 cm DP:8 cm Boudelouqe: 20 cm Hb : 11,9 gr% Alb: (-) Red: (-)	-	13 mgg 4 hr	- / -	Tablet Fe, Calc, Bcom TTI	10-09-2012
2	10-09-2012	-	55	120/90	Ballotement	-	17 mgg 3 hr	- /-	Konseling tentang gizi ibu hamil	05-11-2012
3	05-11-2012	Batuk, pusing	60	120/90	Setinggi pusat, puki, kepala, BAP	+	25 mgg 4 hr	-/-	Obat oral lanjut Tablet Fe	24-12-2012
4	24-12-2012	-	67	110/70	3 jbpx, puka, kepala, BDP	+	31 mgg 1 hr	-/-	Diskusi tentang persiapan persalinan	11-02-2013

3.      Pergerakan janin pertama kali di rasakan sejak bulan november 2012 sampai sekarang dan paling kuat bergerak di perut sebelah kiri ibu. Riwayat kunjungan

4.      Riwayat kunjungan

5.      Tidak pernah mengalami tanda-tanda bahaya selama kehamilan

Anak	tahun	kehamilan	Persalinan				Bayi/anak		nifas
ke		Umur	keadaan	Jenis	Tempat	Penolong	L/P	BBL
1.	1996	Cukup bulan	Hidup	Spontan	Rumah	Dukun	L	2700 g	Baik
2.	1999	Cukup bulan	Hidup	Spontan	Rumah	Dukun	L	2700 g	Baik
3.	2001	Cukup bulan	Hudup	Spontan	PKM	Bidan	L	3100 g	baik
	2004	Cukup bulan	Hidup	Spontan	PKM	Bidan	L	2800 g	baik

D.    Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

E.      Riwayat kesehatan

1.      Tidak ada riwayat penyakit jantung, hypertensi, hepatitis, DM, asma, malaria, thypoid,dan PMS

2.      Tidak ada riwayat operasi karena kanker atau tumor

3.      Tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan, dan alergi terhadap makanan

F.       Data psikososial, spiritual, dan ekonomi

1.      Ibu, suami dan keluarga bahagia dengan kehamilan ibu

2.      Hubungan ibu, suami dan keluarga harmonis

3.      Pengambilan keputusan atas keputusan ibu bersama suami

4.      Ibu di dampingi oleh suami dan keluarga

5.      Ibu,suami dan keluarga selalu berdoa agar persalinannya berjalan lancar

6.      Ibu ingin persalinannya ditolong oleh bidan, biaya persalinan serta biaya kebutuhan ibu dan bayi telah di persiapkan

G.    Pemeriksaan fisik

1.       Pemeriksaan umum

a.       Keadaan umum                     : baik

b.      Kesadaran                             : composmentis

c.       Ekspresi wajah                      : ibu nampak meringis tiap kali kontraksi

2.      TTV

Tekanan Darah        : 120/80 mmHg

Nadi                         : 82x/i

Suhu                                    : 36,5°c

Pernapasan               : 20x/i

3.      Wajah

Tidak ada oedema pada wajah, konjungtiva merah muda.sclera putih, bibir lembab

4.      Leher

Tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid, limfe, dan vena jugularis

 

5.      Payudara

a.       Simetris kiri dan kanan

b.      Tampak hyperpigmentasi pada areola mamae

c.       Putting susu terbentuk

d.      Tidak teraba massa

e.       ASI keluar bila areola di pencet

6.      abdomen

a.       Tidak ada luka bekas operasi

b.      Tonus otot kendor

c.       TFU : 32 cm LP : 91 cm

d.      TBJ : 32 x 91 = 2912 gram

e.       Palpasi leopold

Leopold I      : 32 cm

Leopold II    : pu-ki

Leopold III   : kepala

Leopold IV   :  kepala sudah masuk ke dalam panggul (BDP)

f.   Auskultasi DJJ terdengar kuat dan teratur pada kuadran kiri bawah perut dengan frekuensi 136/i

g.  His 4 kali dalam 10 menit dengan durasi 35-40 detik

h.  Perlimaan 4/5

7.      Genetalia / VT

Ø  Vagina tidak ada kelainan

Ø  Portio lunak dan tipis

Ø  Pembukaan 4 cm

Ø  Ketuban (+)

Ø  Presentase kepala

Ø  Penurunan kepala H I

Ø  Pelepasan lendir dan darah

8.      Ekstremitas

Tidak ada oedema dan varises

9.      Pemeriksaan penunjang (LAB)

HB                      : 11,9 gr %

Albumin              : (-)

Reduksi               : (-)

II.                Identifikasi Diagnosa / Masalah Aktual

GV PIV A0, aterm, inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu dan janin baik

A.    GV PIV A0

Data subjektif : ibu hamil ke lima dan tidak pernah keguguran

Data objektif :       1)  Tonus otot kendor

                              2)  DJJ terdengar jelas dan kuat pada kuadran kanan

bawah Perut ibu, dengan frekuensi 136x/i,

                              3) teraba bagian janin saat palpasi

Analisa dan interpretasi data :

Kehamilan yang ke lima, hal ini menunjukan dari hasil pemeriksaan fisik di temukan tonus otot perut kendor akibat peregangan maksimal oleh pembesaran uterus akibat kehamilan sebelumnya, serta di temukan strie livide pada daerah abdomen yang di sebabkan oleh pengaruh (MSH) sehingga kulit perut seolah-olah retak, warnanya berubah agak hiperemik dan kebiru-biruan setelah partus. Strie livid ini berubah menjadi putih dan di sebut albicans. Pada seorang multigravida sering tampak strie livid bersama dengan strie albicans. (ilmu kebidanan 97-98)

B.     Aterm

Data subjektif       : HPHT 10 mei 2012

Data objektif         : TP : 17 februari 2013, TFU : 32 cm

Analisa dan interpretasi data :

Dari HPHT tanggal 10 mei 2012 sampai tanggal pengkajian 20 februari 2013, maka umur kehamilan adalah 40 minggu 3 hari (aterm)

C.     Inpartu kala I fase aktif :

Data subjektif : ibu merasakan sakit perut tembus ke belakang di sertai pelepasan lendir dan darah

Data objektif :       a) pembukaan 4 cm

                              b) penurunan kepala 4/5, H I

                              c) pelepasan lendir dan darah

Analisa dan interpretasi data :

a.       Tanda-tanda inpartu adalah sakit perut tembus ke belakang  di sertai pelepasan lendir darah. Lendir berasal dari kanalis servikalis yang mulai membuka dan mendatar, sedangkan pelepasan lendir darah berasal dari pembuluh kapiler yang pecah di sekitar kanalis karena pergerakan karena sirviks membuka. (sinopsis obstetri, hal 94)

b.      Pembukaan serviks 4 cm merupakan fase aktif yang mulai dari pembukaan 4-10 cm. (praworohardjo,Sarwono, Ilmu kebidanan, hal 187)

D.    Keadaan ibu baik

Data subjektif : tidak pernah mengalami tanda-tanda bahaya dalam kehamilan

Data objektif :       1) kesadaran composmentis

                              2) konjungtiva merah muda dan sklera putih

                              3) tidak ada oedema pada wajah, tangan dan kaki

                              4) TTV :          TD       : 120/80 mmHg

                                                      N         : 84 x/i

                                                      P          : 22x/i

                                                      S          : 36,5°c

Analisa dan interpretasi data :

Tidak pernah menderita sala satu dari 9 tanda bahaya dalam kehamilan. TTV dalam batas normal, konjungtiva merah muda, tidak ada oedema pada wajah, tangan, dan kaki menandakan ibu dalam keadaan bak. (Helen Varney, DKK. Hal 693)

E.     Keadaan janin baik

Data subjektif : pergerakan janin di rasakan sejak bulan oktober 2012

Data objektif : DJJ 136x/i terdengar jelas kuat dan teratur pada kuadrah kiri bawah perut ibu.

Analisa dan interpretasi data :

Pada pemeriksaan leopold teraba pergerakan janin dan DJJ terdengar jelas dan kuat dan teratur dengan frekuensi 136x/i menandakan janin dalam keadaan baik. (obstetri fisiologi, UNPAD Bandung 1983. Hal 171)

III.              Identifikasi Diagnosa / Masalah Potensial

Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial

IV.             Tindakan Segara / Kolaborasi

Tidak ada data yang mendukung perlunya tindakan segera dan kolaborasi

V.                     Rencana Asuhan

A.    Tujuan

1)      Inpartu kala 1 fase aktif berlangsung normal yaitu :

a.       Paling lambat 6 jam kemudian pembukaan lengkap

b.      Penurunan kepala bertambah

c.       His berangsur-angsur, frekuensi sering, interval pendek, durasi pendek

2)      Keadaan ibu baik yaitu :

a.       Tekanan darah

1.      Systole 100-130 mmHg tidak bertambah lebih dari 15 mmHg

2.      Diatole 60-90 mmHg tidak bertambah lebih dari 10 mmHg

b.      Nadi 60-100x/i

c.       Pernapasan 16-24 x/i

d.      Suhu 36-37,5°c

e.       Kandung kemih kosong

f.       Hidrasi 100-200 cc/jam

3)      Keadaan janin baik

a.       DJJ 60-120 x/i dengan jelas dan teratur

b.      Ketuban pecah pada pembukaan lengkap atau hampir lengkap

4)      Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yaitu :

a.       Pada saat timbul his ibu tidak berteriak-teriak

b.      Ibu dapat mengatur posisi yang nyaman

5)      Ibu mendapat dukungan fisik dan psikologis dari keluarga yaitu :

Keluarga mendampingi dan membantu memenuhi kebutuhan selama proses persalinan

B.     Rencana Asuhan

1.      Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

Rasional : dengan memberitahu keadaanya ibu dan keluarga akan merasa tenang

2.      Anjurkan ibu untuk selalu mengosongkan kandung kemih

Rasional : kandung kemih yang penuh akan memberi rasa yang tida nyaman pada ibu dan dapat menghalangi penurunan kepala

3.      Jelaskan penyebab dan manfaat nyeri persalinan pada ibu

Rasional : dengan mengetahui penyebab dan manfaat nyeri persalinan dapat mengurangi kecemasan ibu dan dapat beradaptasi dengan nyeri

4.      Bantu ibu untuk miring

Rasional : posisi miring dapat memudahkan turunnya kepala dan putaran paksi dalam dan mencegah penekanan pada vena cava inferior oleh uterus sehingga suplai darah lancar.

5.      Ajarkan ibu tekhnik relaksasi saat timbul his

Rasional: saat kontraksi terjadi ketegangan yang hebat, mengatur napas akan mengurangi ketegangan terutama pada saat mengambil napas lewat hidung dan menghembuskan lewat mulut

6.      Ajarkan pada keluarga untuk massase pada daerah punggung dan sakrum

Rasional : massase pada daerah punggung dan sakrum dapat mengurangi rasa sakit yang dirasakan.

7.      Ajarkan ibu cara meneran yang baik dan benar

Rasional :dengan meneran yang baik dan benar di harapkan dapat mempercepat kelahiran dan mencegah trauma pada persalinan bayi

8.      Beri suport pada ibu

Rasional : dengan memberi suport pada ibu di harapkan ibu dapar optimis dan bersemangat menghadapi persalinan

9.      Observasi atau monitor

a.       VT, ukur suhu, dan ukur tekanan darah tiap 4 jam atau jika ada indikasi

b.      Setiap 30 menit, hitung DJJ selama 1 menit, his selama 10 menit, nadi selama 1 manit

c.       Hidrasi dan eliminasi setiap jam

Rasional: membantu kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin baik

10.  Lengkapi pendokumentasian partograf/catat datadi partograf

Rasional : pendokumentasian merupakan standar dari pelaksanaan asuhan yang dapat menjadi dasar dari pengambilan keputusan

VI.             Implementasi Asuahan

1.      Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa keadaannya baik dan janinnya normal sehingga mereka merasa tenang

2.      Menganjurkan ibu mengosongkan kandung kemih. Ibu BAK pada pukul 22.40

3.      Menjelaskan penyebab dan manfaat nyeri persalinan pada ibu dan keluarga ; ibu mengerti dan terlihat dapat beradaptasi dengan nyeri yang di rasakan

4.      Membantu ibu tidur miring

5.      Mengajarkan ibu melakukan tekhnik relaksasi dan mengatur napas dengan menarik napas panjang dan menghembuskan lewat mulut saat ada kontraksi ; ibu melakukan tekhnik relaksasi yang telah di anjurka saat his dan mengurangi rasa nyerinya

6.      Mengajar ibu dan keluarga massase pada daerah punggung dan sakrum ; keluarga mengerti dan melakukan massase pada daerah punggung, dan sakrum terutama pada saat his timbul

7.      Mengajarkan ibu posisidan cara meneran yang baik dan benar ; ibu mengerti serta dapat mengatur posisi dan cara meneran yang benar

8.      Memberi suport pada ibu

9.      Mengopservasi TD, VT, dan suhu setiap 4 jam atau jika ada indikasi, setiap 30 menit hitung DJJ selama 1 menit, his selama 10 menit, dan nadi selama 1 menit sedangkan hidrasi dan eliminasi setiap jam

a.       Pukul 00.05 wita ketuban pecah spontan, cairan jernih, volume ± 500 cc. His berangsur-angsur semakin sering, durasi semakin lama, dan interval semakin pendek

b.      VT ke II

Pembukaan 10 cm

Ketuban (-), portio tidak teraba

Presentase kepala, UUK di bawah sympisis

Tidak ada penyusupan dan penumbungan

Penurunan kepala sudah di dasar panggul

Perlimaan 0/5

Pelepasan lendir darah, dan cairan ketuban jernih, volume ± 500 cc

Hasil observasi

No	Jam	His	TD (mmHg)	N (x/i)	S (°c)	P (x/i)	Hid (cc)	Urine (cc)	DJJ (x/i)
1.	22.15	4x10’ (35”-40”)	120/80	80	36,5	20	150		136
2	22.45	4x10’ (40”-45”)		82		22		100	136
3.	23.15	5x10’ (50”-55”)		82		22	150		140
4.	23.45	5x10’ (50”-55”)		80		20		100	136
5.	00.15	5x10’ (50”-55”)		80		23			140

c.       Pukul 00.25 wita

Ibu merasa ingin BAB dan meneran, perineum menonjol, vulva dan spingter anal membuka

10.  Melengkapi pendokumentasian pada partograf

VII.          Evaluasi

Tanggal 20 februari 2013

1.      Kala 1 fase aktif berlangsung normal/cepat

a.       Pembukaan lengkap pada pukul 00.15 wita yaitu± 2 jam setelah VT pertama, penurunan kepala 0/5

b.      Kontraksi uterus semakin sering, frekuensi 5 kali dalam 10 menit, durasi semakin lama, interval semakin pendek

2.      Keadaan ibu dan janin baik, di tandai dengan :

a.       TTV dalam batas normal

TD      : 120/80 mmHg

N        : 84 x/i

                                    P          : 22x/i

                        S          : 36,5°c

b.      Konjungtiva merah muda, sclera putih, bibir merah muda

c.       Kandung kemih kosong

d.      Ibu mendapat hidrasi yang cukup

e.       DJJ terdengar jelas dan kuat, teratur frekuensi 140x/i

f.       Ketuban pecah spontan pada pembukaan lengkap, cairan jernih, jumlah ± 500cc

g.      Tidak ada penyusupan

3.      Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan

a.       Tidak berteriak saat his

b.      Ibu mendengar anjuran petugas

c.       Dapat memilih posisi yang nyaman yaitu miring ke depan.

          PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “H” KALA I FASE AKTIF

TANGGAL 20 FEBRUARI 2012

Tanggal Masuk            : 20 februari 2013 pukul 22.00 wita

Tanggal pengkajian     : 20 februari 2013 pukul 22.15 wita

Tanggal Partus            : 20 februari 2013 pukul 00.45 wita

Nama pengkaji            : Silva Natalia Salua

Identitas istri/suami

No. Register                : 101/13

Nama                           : Ny “H”          / Tn “I”

Umur                           : 34 tahun        / 37 tahun

Nikah                          : 1x ± sah

Suku                            : Makassar       / Makassar

Agama                         : Islam                         / Islam

Pendidikan                  : SD                 / SD

Pekerjaan                     : IRT                / Buruh Harian

Alamat                                    : Asal Mula (kecamatan tamalanrea)

Data Subjektif (S)

1.      Kehamilan ke limadan tidak pernah keguguran

2.      Usia kehamilan 41 minggu 3 hari

3.      HPHT tanggal 10 mei 2012,HTP 17 februari 2013

4.      Pergerakan janin pertama kali di rasakan sejak bulan november 2012 sampai sekarang dan paling kuat bergerak di perut sebelah kiri ibu

5.      Pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 kali di PKM Batua dan mendapat obat-obatan yang diberikan yaitu tablet Fe, calc, Bcom

6.      Imunisasi TT 1 kali yaitu pada tanggal 13 agustus 2012 di PKM Batua

7.      Tidak pernah mengalami tanda-tanda bahayaa dalam kehamilan

8.      Nyeri perut tembus ke belakang di sertai pelepasan lendir dan darah sejak tanggal 20 februari 2013

9.      Terakhir makan nasi, lauk pauk,minum air putih ± 200 cc.tanggal 20 februari jam 20.00 wita

10.  Tidak ada riwayat penyakit jantung,HT, DM, hepatitis, asma, malaria, thypoid, dam PMS

11.  Tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan, alkohol, rokok, dan alergi makanan

12.  Ibu, suami dan keluarga bahagia dengan kehamilan ibu

13.  Hubungan ibu, suami dan keluarga harmonis

14.  Pengambilan keputusan atas keputusan ibu bersama suami

Data Objektif (O)

Pemeriksaan fisik

a.       Pemeriksaan umun

Keadaan umum                 : baik

Kesadaran                         : composmentis

Ekspresi wajah                  : ibu nampak meringis tiap kali kontraksi

b.      TTV

Tekanan Darah                  : 120/80 mmHg

Nadi                                  : 82x/i

Suhu                                  : 36,5°c

Pernapasan                        : 20x/i

c.       Wajah

Tidak ada oedema pada wajah, konjungtiva merah muda.sclera putih, bibir lembab

d.      Leher

Tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid, limfe, dan vena jugularis 

e.       Payudara

Ø  Simetris kiri dan kanan

Ø  Tampak hyperpigmentasi pada areola mamae

Ø  Putting susu terbentuk

Ø  Tidak teraba massa

Ø  ASI keluar bila areola di pencet

f.       Abdomen

1.      Tidak ada luka bekas operasi

2.      TFU : 32 cm LP : 91 cm

3.      TBJ : 32 x 91 = 2912 gram

4.      Palpasi leopold

Leopold I      : 32 cm

Leopold II    : pu-ki

Leopold III   : kepala

Leopold IV   :  kepala sudah masuk ke dalam panggul (BDP)

5.      DJJ terdengar  jelas, kuat dan teratur pada  kuadran kanan bawah perut dengan frekuensi 136x/i

6.      His 4 kali dalam 10 menit 35-40

g.      Genetalia

Ø  Vagina tidak ada kelainan

Ø  Portio lunak dan tipis

Ø  Pembukaan 4 cm

Ø  Ketuban (+)

Ø  Presentase kepala

Ø  Penurunan kepala H I

Ø  Pelepasan lendir dan darah

h.      Ekstremitas

Tidak ada oedema dan varises

i.        Pemeriksaan penunjang (LAB)

HB                      : 11,9 gr %

Albumin              : (-)

Reduksi               : (-)

Assesment (A)

GV PIV A0, aterm, inpartu kala I fase aktif keadaan ibu dan janin baik

Planning (P)

Tanggal 20 februari 2012

1.      Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa keadaannya baik dan janinnya normal sehingga mereka merasa tenang

2.      Menganjurkan ibu mengosongkan kandung kemih. Ibu BAK pada pukul 22.40

3.      Menjelaskan penyebab dan manfaat nyeri persalinan pada ibu dan keluarga ; ibu mengerti dan terlihat dapat beradaptasi dengan nyeri yang di rasakan

4.      Membantu ibu tidur miring

5.      Mengajarkan ibu melakukan tekhnik relaksasi dan mengatur napas dengan menarik napas panjang dan menghembuskan lewat mulut saat ada kontraksi ; ibu melakukan tekhnik relaksasi yang telah di anjurka saat his dan mengurangi rasa nyerinya

6.      Mengajar ibu dan keluarga massase pada daerah punggung dan sakrum ; keluarga mengerti dan melakukan massase pada daerah punggung, dan sakrum terutama pada saat his timbul

7.      Mengajarkan ibu posisidan cara meneran yang baik dan benar ; ibu mengerti serta dapat mengatur posisi dan cara meneran yang benar

8.      Memberi suport pada ibu

9.      Mengopservasi TD, VT, dan suhu setiap 4 jam atau jika ada indikasi, setiap 30 menit hitung DJJ selama 1 menit, his selama 10 menit, dan nadi selama 1 menit sedangkan hidrasi dan eliminasi setiap jam

a.       Pukul 00.05 wita ketuban pecah spontan, cairan jernih, volume ± 500 cc. His berangsur-angsur semakin sering, durasi semakin lama, dan interval semakin pendek

b.      VT ke II

V/V tidak ada kelainan

Portio tidak teraba

Pembukaan 10 cm

Ketuban (-)

Presentase kepala

UUK di bawah shympisis

Tidak ada penurunan dan penyusupan

Perlimaan 0/5

Pelepasan lendir darah, dan cairan ketuban jernih, volume ± 500 cc

Hasil observasi

No	Jam	His	TD (mmHg)	N (x/i)	S (°c)	P (x/i)	Hid (cc)	Urine (cc)	DJJ (x/i)
1.	22.15	4x10’ (35”-40”)	120/80	80	36,5	20	150		136
2	22.45	4x10’ (40”-45”)		82		22		100	136
3.	23.15	5x10’ (50”-55”)		82		22	150		140
4.	23.45	5x10’ (50”-55”)		80		20		100	136
5.	00.15	5x10’ (50”-55”)		80		23			140

c.       Pukul 00.25 wita

Ibu merasa ingin BAB dan meneran, perineum menonjol, vulva dan spingter anal membuka

10.  Melakukan pendokumentasian pada partograf

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY “H” INPARTU KALA II

TANGGAL 20 FEBRUARI 2013

Data subjektif (S)

1.      Ibu mengeluh nyeri perut bertambah dan semakin kuat

2.      Ibu merasakan ada dorongan yang kuat saat timbul kontraksi

3.      Ibu merasa ingin BAB

Data Objektif  (O)

1.      Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 50”-55”

2.      DJJ positif frekuensi 136 x/i terdengar jelas kuat dan teratur

3.      Penurunan kepala 0/5

4.      Vulva dan vagina terbuka

5.      Anus membuka

6.      Perineum menonjol

7.      VT II pukul 00.35 wita

 V/V tidak ada kelainan

Portio tidak teraba

Pembukaan 10 cm

Ketuban (-)

Presentase kepala

UUK di bawah shympisis

Tidak ada penurunan dan penyusupan

Perlimaan 0/5

8.      TTV dalam batas normal

TD       : 120/80 mmHg

                        N         : 84 x/i

                        P          : 22x/i

                        S          : 36,5°c

Assesment (A)

Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik.

Planning (P)

Tanggal 20 februari 2012 pukul 00.35 wita

1.      Melihat tanda gejala kala II ; ada dorongan untuk meneran, perineum menonjol, vulva, vagina, dan sfinter anal membuka.

2.      Menyiapkan alat partus :

a.       Partus set (2 pasang handscoen, gunting episiotomi, gunting tali pusat, satu buah klem, satu buah penjepit tali pusat, 6 buah kasa steril, spot yang berisi 10 unit IU oksitosin)

b.      Heacting set (nalpuder, kasa steril, jarum heacting, catgut, 1 com betadine, gunting, dan lidocain)

c.       Pakaian bersih untuk ibu dan bayi

d.      Tempat plasenta, tempat sampah dan underpad

e.       Ember bersih yang berisi larutan klorin dan air DTT

3.      Menganjurkan ibu mengedan saat timbul HIS

4.      Memberi minuman pada ibu di antara HIS; keluarga memberi teh manis pada ibu diantara HIS

5.      Memasang handuk bersih diantara perut ibu

6.      Memimpin persalinan

7.      Membersihkan mulut, hidung dan muka bayi dengan menggunakan kasa steril

8.      Memeriksa adanya lilitan ; tidak ada lilitan tali pusat

9.      Menunggu putaran paksi luar secara spontan

10.  Melahirkan bahu secara biparietal, menarik kepala ke arah bawah untuk melahirkan bahu anterior dan kearah atas untuk melahirkan bahu posterior.

11.  Melahirkan badan bayi dengan sanggah susur ; bayi lahir spontan dan langsung menangis dengan jenis kelamin laki-laki

12.  Mengeringkan bayi dengan menggunakan kasa bersih

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY “H” INPARTU KALA III

TANGGAL 20 FEBRUARI 2013

Data Subjektif (S)

1.      Nyeri perut bagian bawah masih terasa

2.      Merasa senang dengan kelahiran bayinya

3.      Pengeluaran darah dari jalan lahir

Data Objektif (O)

1.      Bayi lahir spontan tanggal 20 februari 2013 pukul 00.45 wita

2.      TFU 1 jari bawah pusat

3.      Kontraksi uterus keras dan bundar

4.      Tampak semburan darah dari jalan lahir

5.      Tali pusat bertambah panjang

Assesment (A)

Inpartu kala III, keadaan ibu dan bayi baik

Planning (P)

Tanggal 20 februari 2013 jam 00.45

1.      Memeriksa fundus uteri : TFU 1 jbpst menandakan janin tunggal

2.      Memberitahu ibu akan di suntik

3.      Menyuntik oksitosin 10 IU secara IM pada paha bagian luar 1/3 bagian atas

4.      Menjepit tali pusat dengan klem 3 cm dari pusat dan 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat

5.      Meletakkan bayi tengkurap di atas perut ibu dam melakukan IMD

6.      Memindahkan klem pada tali pusat 5-10 cm dari vulva

7.      Meletakkan tangan tangan kiri di atas simpisis dan tangan kanan memegang tali pusat

8.      Saat uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke atas dan ke bawah sesuai dengan kurva jalan lahir sementara tangan kiri melakukan dorso kranial

9.      Melakukan massase fundus uteri : kontraksi uterus baik uterus teraba keras dan bundar

10.  Memeriksa robekan jalan lahir, tidak ada rupture

11.  Mengajarkan ibu dan keluarga untuk melakukan massase uterus. Ibu mengerti namun nyeri perut masih terasa

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY “H” INPARTU KALA IV TANGGAL

20 FEBRUARI 2013

Data Subjektif (S)

1.      Mengeluh nyeri perut bagian bawah masih terasa

2.      Ibu dan keluarga senang dengan kelahiran bayi

3.      Merasa lelah dan ingin beristirahat

Data Objektif (O)

1.      Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap jam 01.00 wita

2.      Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar

3.      TFU 1 jari bawah pusat

4.      Perdarahan ± 50 cc

5.      Kandung kemih kosong

6.      TTV

a.       Tekanan Darah              : 120/90 mmHg

b.      Nadi                               : 82x/i

c.       Suhu                              : 36,5°c

d.      Pernapasan                     : 20x/i

7.      Ibu tampak lelah setelah proses persalinan

8.      Pukul 00.45 wita bayi lahir spontan dengan presentase belakan kepala, JK : laki-laki, BBL : 2800 gram PBL : 47 cm

9.      Apgar score 8/10

Assesment (A)

Inpartu kala IV, keadaan ibu dan janin baik

Planning (P)

Tanggal 20 maret 2013 pukul 01.00 wita

1.      Memastikan uterus berkontraksi dengan baik, uterus teraba keras dan bundar

2.      Mengevaluasi kehilangan darah, perdarahan ± 50 cc

3.      Mengopservasi keadaan ibu setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada jam ke dua

No	Waktu (wita)	TD (mmHg)	N (x/i)	S (°c)	TFU	kontraksi	Kandung kemih	perdarahan
I	01.00	120/80	82	36,5	1 jrbpst	baik	kosong	± 50 cc
	01.15	120/80	82		1jrbpst	baik	kosong	± 20 cc
	01.30	120/80	80		1 jrbpst	baik	kosong	± 10 cc
	01.45	110/80	80		1 jrbpst	baik	kosong	± 10 cc
II	02.15	110/80	80	36,6	1 jrbpst	baik	kosong	± 110 cc
	02.40	110/80	80		1 jrbpst	baik	kosong	± 10 cc

4.      Memastikan kandung kemih ibu kosong ; kandung kemih kosong

5.      Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 % ; alat telah di rendam selama 10 menit

6.      Membuang semua bahan-bahan yang terkontaminasi ; bahan yang telah terkontaminasi,  telah di buang di tempat sampah medis

7.      Membersihkan ibu dari air ketuban, lendir darah serta mengganti pakaian ibu ; ibu telah di bersihkan dan diganti pakaiannya serta di pasang popok.

8.      Mendekontaminasi tempat tidur, tempat tidur telah didekontaminasi dengan larutan klorin 0,5%

9.      Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir

10.  Melengkapi partograf